下颌瞬目综合征又称马库斯岗(Marcus—Gunn)
氏综合征又称下颌瞬目现象。特征：① 单眼上睑下垂(偶有
双侧者)。②张口时，下垂上睑强直提起，当吃东西时，由于
张口和咀嚼活动，眼睑随之瞬动。③下颌活动。睑裂变异，
下颌动向健侧，下垂上睑上提，下颌动向病眼侧，下垂上睑
不上提。有的睑裂反而小于健眼。此病首先由Marcus—Gunn
于1883年描述。此病属先天性，与家族遗传有关，也有后天
获得者。如脑外伤，脑瘤，脑手术后等。轻症病例可不予治
疗．下垂明显者应施手术矫正。
2009年2月24日星期二
CIDP的诊断标准
美国神经病学学会CIDP诊断标准
一.临床表现
运动和或感觉功能障碍累及1个以上肢体,持续2个月以上,腱反射消失或减弱
二.电生理
4条标准至少满足3条
1.部分性传导阻滞（确定的，可能的，或可疑的；必须累及至少1条运动神经）: 如时限改变＜15％（部分性传导阻滞）或是时限改变＞15％（可能的传导阻滞／传导分离），负峰面积或峰峰波辐值下降＞20％
2.传导速度异常（必须累及至少2条运动神经）: 如传导速度减慢＜正常低限的80％，复合肌肉动作电位波辐＞正常低限的80％;如传导速度减慢＜正常低限的70％，复合肌肉动作电位波辐＜正常低限的80％
3.末端潜伏期（必须累及至少2条运动神经）: 如末端潜伏期延长＞正常上限的125％，复合肌肉动作电位波辐＞正常低限的80％;如末端潜伏期延长＞正常上限的150％，复合肌肉动作电位波辐＜正常低限的80％
4.F波潜伏期（必须累及至少2条运动神经）: 如潜伏期缺失或延长＞正常上限的125％，复合肌肉动作电位波辐＞正常低限的80％:如潜伏期延长＞正常上限的150％，复合肌肉动作电位波辐＜正常低限的80％
三.病理学 腓神经活检
明确的脱髓鞘和髓鞘再生证据:
1.强制性的： 电镜（＞5条纤维）或者是纤维刺激(teased fiber)分析（50 纤维刺激大于12％，最少有4个节间证实的 脱髓瞧或髓鞘再生）证实的脱髓鞘
2.支持性的：亚神经束或神经元内水肿,单核细胞浸润,“葱皮－球茎”形成,神经束之间脱髓鞘生成都明显不同
四.实验室检查
脑脊液
强制性的：细胞数应少于10/mm3,HIV-1患者少于50/mm3
支持性的：白细胞数正常、蛋白升高
注:传导阻滞和传导时间分离只对下述神经节段考虑：足踝至腓骨小头之间的腓神经，腕部至肘部之间的正中神经，腕部至肘下方的尺神经
一.临床表现
运动和或感觉功能障碍累及1个以上肢体,持续2个月以上,腱反射消失或减弱
二.电生理
4条标准至少满足3条
1.部分性传导阻滞（确定的，可能的，或可疑的；必须累及至少1条运动神经）: 如时限改变＜15％（部分性传导阻滞）或是时限改变＞15％（可能的传导阻滞／传导分离），负峰面积或峰峰波辐值下降＞20％
2.传导速度异常（必须累及至少2条运动神经）: 如传导速度减慢＜正常低限的80％，复合肌肉动作电位波辐＞正常低限的80％;如传导速度减慢＜正常低限的70％，复合肌肉动作电位波辐＜正常低限的80％
3.末端潜伏期（必须累及至少2条运动神经）: 如末端潜伏期延长＞正常上限的125％，复合肌肉动作电位波辐＞正常低限的80％;如末端潜伏期延长＞正常上限的150％，复合肌肉动作电位波辐＜正常低限的80％
4.F波潜伏期（必须累及至少2条运动神经）: 如潜伏期缺失或延长＞正常上限的125％，复合肌肉动作电位波辐＞正常低限的80％:如潜伏期延长＞正常上限的150％，复合肌肉动作电位波辐＜正常低限的80％
三.病理学 腓神经活检
明确的脱髓鞘和髓鞘再生证据:
1.强制性的： 电镜（＞5条纤维）或者是纤维刺激(teased fiber)分析（50 纤维刺激大于12％，最少有4个节间证实的 脱髓瞧或髓鞘再生）证实的脱髓鞘
2.支持性的：亚神经束或神经元内水肿,单核细胞浸润,“葱皮－球茎”形成,神经束之间脱髓鞘生成都明显不同
四.实验室检查
脑脊液
强制性的：细胞数应少于10/mm3,HIV-1患者少于50/mm3
支持性的：白细胞数正常、蛋白升高
注:传导阻滞和传导时间分离只对下述神经节段考虑：足踝至腓骨小头之间的腓神经，腕部至肘部之间的正中神经，腕部至肘下方的尺神经
GBS的分类
Guillain Barre综合症的分类
Classification of Guillain Barre syndrome
Ⅰ、急性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病 AIDP
Ⅱ、AIDP不典型表现型 Atypical presentation of AIDP
1.不对称性 Asymmetric
2.纯运动 Pure motor
3.伴显著的感觉障碍 With prominent sensory loss
4.伴肌肉牵张反射保留（腱反射保留完整）With preservation of muscle stretch reflexes
Ⅲ、AIDP局部表现型 Regional presentation of AIDP
1.咽－颈－臂丛型 Pharyngeal-cervical-brachial
2.截瘫型 Paraparetic
3.双侧面瘫伴感觉异常 Facial diplegia with paresthesia
Ⅳ、纯感觉型神经病 Pure sensory neuropathy
Ⅴ、纯自主神经型神经病 Pure autonomic neuropathy
Ⅵ、Miller Fisher综合症 Miller Fisher syndrome
Ⅶ、轴索丢失变异型 Axon loss variants
1.急性运动轴索性神经病 Acute motor axonal neuropathy (AMAN)
2.急性运动和感觉轴索性神经病 Acute motor and sensory axonal neuropathy (AMSAN)
3.肌肉颤搐型 myokymic discharges
Classification of Guillain Barre syndrome
Ⅰ、急性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病 AIDP
Ⅱ、AIDP不典型表现型 Atypical presentation of AIDP
1.不对称性 Asymmetric
2.纯运动 Pure motor
3.伴显著的感觉障碍 With prominent sensory loss
4.伴肌肉牵张反射保留（腱反射保留完整）With preservation of muscle stretch reflexes
Ⅲ、AIDP局部表现型 Regional presentation of AIDP
1.咽－颈－臂丛型 Pharyngeal-cervical-brachial
2.截瘫型 Paraparetic
3.双侧面瘫伴感觉异常 Facial diplegia with paresthesia
Ⅳ、纯感觉型神经病 Pure sensory neuropathy
Ⅴ、纯自主神经型神经病 Pure autonomic neuropathy
Ⅵ、Miller Fisher综合症 Miller Fisher syndrome
Ⅶ、轴索丢失变异型 Axon loss variants
1.急性运动轴索性神经病 Acute motor axonal neuropathy (AMAN)
2.急性运动和感觉轴索性神经病 Acute motor and sensory axonal neuropathy (AMSAN)
3.肌肉颤搐型 myokymic discharges
肌力检查操作
1.倾头转脸：
步骤：头倾向左侧，脸转向右侧8次；向对侧8次。
收缩肌肉：胸锁乳突肌。
支配神经：副神经、C2-3及部分C4脊神经。
2.上耸双肩：
步骤：双肩上耸8次。
收缩肌肉：肩胛提肌、斜方肌上部肌群。
支配神经;
1)肩胛提肌：肩胛背神经，来自C3-5脊神经前支。
2)斜方肌：副神经、C3-4脊神经。
3.上肢后伸：
步骤：双臂在上举位、平展位、下展位各后伸8次。
收缩肌肉:斜方肌。
支配神经：同上。
4.外展端臂：
步骤：双上臂在前位、中位、后位各外展8次。
收缩肌肉：三角肌。
支配神经：腋神经，来自臂丛后束，上干和C5-6神经根发出的纤维组成。
5.叉腰后旋：
步骤：双手叉腰，肩部后旋8次。
收缩肌肉：菱形肌。
支配肌肉：肩胛背神经，来自C5神经根发出纤维支配。
6.低位展臂;
步骤：双上臂在30度以内外展8次。
收缩肌肉:冈上肌
支配神经：肩胛上神经，来自臂丛上干和C5-6神经根发出纤维。
7.夹臂外旋：
步骤：双上臂屈曲90度，并紧贴胸部，外旋前臂8次。
收缩肌肉：冈下肌。
支配神经：肩胛上神经，来自臂丛上干和C5-6神经根发出纤维。
8.背手后伸：
步骤：双手腕背叉腰，后伸上肢8次。
收缩肌肉：小圆肌。
支配神经：腋神经，来自臂丛后束，上干和C5-6神经根发出纤维。
9.背手前收：
步骤：双手腕背叉腰，前收上肢8次。
收缩肌肉：大圆肌。
支配神经：肩胛下神经, 来自臂丛后束，上干和C5-6神经根发出纤维。
10.举臂下压：
步骤：双臂侧平举，然后内收上臂向下压8次。
收缩肌肉：背阔肌。
支配神经：胸背神经，来之臂丛后束，上、中、下干和C6-8神经根发出纤维。
11.双掌平推：
步骤：双上肢平抬前推8次。
收缩肌肉：前锯肌。
支配神经：胸长神经，来自C5-7神经根发出的纤维。
12.展臂内收：
步骤：双臂外展于水平位及下垂75度位向前内收8次。
收缩肌肉：胸大肌。
支配神经：胸神经
1）胸大肌锁骨部分：臂丛侧束，上干和C5-6神经根发出纤维。
2）胸大肌胸骨部分：臂丛侧束、内束，中下干和C7-8、T1神经根发出纤维。
13.旋前屈臂：
步骤：双前臂旋前位，各屈曲8次。
收缩肌肉：肱二头肌。
支配神经：肌皮神经，来自臂丛侧束，上干和C5-6神经根发出纤维。
14.正位屈臂：
步骤：前臂与中立位各屈曲8次。
收缩肌肉：肱桡肌、肱肌。
支配神经：
1）肱桡肌：桡神经，来自臂丛后束，上干、C5-6神经根发出纤维。
2）肱肌：肌皮神经，来自臂丛侧束，上干、C5-6神经根发出纤维。
15.伸展双肘：
步骤：双臂屈曲位，伸展肘关节8次。
收缩肌肉;肱三头肌。
支配神经：桡神经，来自臂丛后束，上干、中干、下干和C6-8神经根发出纤维。
16.曲腕桡偏：
步骤：屈曲腕关节后前臂向桡侧偏斜8次。
收缩肌肉：桡侧腕屈肌。
支配神经：正中神经，来自臂丛侧束，上干、中干和C6-7神经根发出纤维。
17.曲腕尺偏:
步骤：屈曲腕关节后前臂向尺侧偏斜8次。
收缩肌肉：尺侧腕屈肌。
支配神经：尺神经，来自臂丛内束，下干和C8-T1神经根发主纤维。
18.屈曲五指：
步骤:
1）屈曲拇指指间关节及掌指关节8次。
收缩肌肉：拇长伸屈肌。
支配神经：正中神经，来自臂丛侧束、内束，中干，下干及C7-T1神经根发出纤维。
2）屈曲2-5指近侧指间关节及掌指关节8次。
收缩肌肉：指浅屈肌。
支配神经：正中神经，来自臂丛侧束、内束，中干、下干，C7-T1神经根发出纤维。
19.双臂旋前：
步骤：屈肘，双前臂旋前各8次。
收缩肌肉：旋前圆肌、旋前方肌。
支配神经：
1）旋前圆肌：正中神经，来自臂丛侧束，上干、中干，C6-7神经根发出纤维。
2）旋前方肌：前骨间神经，来自正中神经，来自臂丛侧束、内束，中干、下干，C7-T1神经根发出纤维。
20.双臂旋后：
步骤：前臂后旋8次。
收缩肌肉：旋后肌。
支配神经：后骨间神经，来自桡神经，臂丛上干和C5-6神经根发出纤维。
20.伸腕桡偏：
步骤：双腕伸展，向桡侧偏斜8次。
收缩肌肉：桡侧腕长短伸肌。
支配神经：桡神经，来自臂丛后束，上干、中干，C5-7神经根发出纤维。
21.伸腕尺偏：
步骤：双腕伸展，向尺侧偏斜8次。
收缩肌肉：尺侧腕伸肌。
支配神经：后骨间神经，来自桡神经，臂丛后束，中干、下干和C7-8神经根发出纤维。
22.背屈手指：
步骤：背屈双手2-5指8次。
收缩肌肉：指总伸肌。
支配神经：后骨间神经，来自桡神经，臂丛后束，中干、下干和C7-8神经根发出纤维。
23.背屈食指：
步骤：背屈双手食指各8次。
收缩肌肉：示指伸肌。
支配神经：后骨间神经，来自桡神经，臂丛后束，中干、下干和C7-8神经根发出纤维。
24.拇指外展;
步骤：外展拇指8次。
收缩肌肉：拇短展肌。
支配神经：正中神经，来自臂丛内束，下干和C8-T1神经根发出纤维。
25.食指外展：
步骤：外展食指8次。
收缩肌肉：第一骨间肌。
支配神经：尺神经，来自臂丛内束，下干和C8-T1神经根发出纤维。
26.小指外展：
步骤：外展小指8次。
收缩肌肉：小指展肌。
支配神经：尺神经，来自臂丛内束，下干和C8-T1神经根发出纤维。
27.并腿举臀：
步骤：双腿并直，臀部加紧8次。
收缩肌肉：臀大肌。
支配神经：臀下神经，来自骶丛，L5-S1神经根发出纤维。
28.侧展大腿：
步骤:双侧大腿分别向外侧外展8次。
收缩肌肉：臀中肌。
支配神经：臀上神经，来自骶丛，L4-S1神经根发出纤维。
29.大腿内收：
步骤：大腿外展后内收各8次。
收缩肌肉：长收肌。
支配神经：闭孔神经，来自腰丛前支，L2-4神经根发出纤维。
30.前屈大腿：
步骤：双侧大腿各前屈8次。
收缩肌肉：髂腰肌。
支配神经：股神经，来自腰丛后支，L2-3神经根发出纤维。
31.蹲位站立：
步骤：蹲起8次。
收缩肌肉：股四头肌。
支配神经：股神经，来自腰丛后支，L2-4神经根发出纤维。
32.双腿后踢：
步骤：双腿向后方各踢8次。
收缩肌肉：股二头肌、半腱肌、半膜肌。
支配神经：
1）股二头肌：坐骨神经的腓总神经分支，骶丛和L5-S2神经根发出纤维。
2）半腱肌、半膜肌：坐骨神经的胫神经分支，骶丛和L5-S2神经根发出纤维。
33.踝部跖屈：
步骤：双足踝部各跖屈8次。
收缩肌肉：腓肠肌内、外侧头；比目鱼肌。
支配神经：胫神经，来自坐骨神经的胫神经分支，骶丛和S1-2神经根发出纤维。
34.跖屈内旋：
步骤：双足跖屈后内旋8次。
收缩肌肉：胫后肌。
支配神经：胫神经，来自坐骨神经的胫神经分支，骶丛和L5-S1神经根发出纤维。
35.踝部背屈：
步骤：双足背屈8次。
收缩肌肉：胫前肌。
支配神经：腓深神经，腓总神经，来自坐骨神经的腓神经分支，骶丛和S4-5神经根发出纤维。
36.背屈外旋：
步骤：双足背屈后外旋8次。
收缩肌肉：腓骨长肌、腓骨短肌。
支配神经：腓浅神经，腓总神经，来自坐骨神经，骶丛和L5-S1神经根发出纤维。
37．拇指背屈：
步骤：足拇指背屈8次。
收缩肌肉：拇长伸肌。
支配神经：腓深神经，腓总神经，骶丛，L5-S1神经根发出纤维。
38.足趾背屈：
步骤：双足2-4趾背屈各8次。
收缩肌肉：趾长伸肌。
支配神经：腓深神经，腓总神经，骶丛，L5-S1神经根发出纤维。
步骤：头倾向左侧，脸转向右侧8次；向对侧8次。
收缩肌肉：胸锁乳突肌。
支配神经：副神经、C2-3及部分C4脊神经。
2.上耸双肩：
步骤：双肩上耸8次。
收缩肌肉：肩胛提肌、斜方肌上部肌群。
支配神经;
1)肩胛提肌：肩胛背神经，来自C3-5脊神经前支。
2)斜方肌：副神经、C3-4脊神经。
3.上肢后伸：
步骤：双臂在上举位、平展位、下展位各后伸8次。
收缩肌肉:斜方肌。
支配神经：同上。
4.外展端臂：
步骤：双上臂在前位、中位、后位各外展8次。
收缩肌肉：三角肌。
支配神经：腋神经，来自臂丛后束，上干和C5-6神经根发出的纤维组成。
5.叉腰后旋：
步骤：双手叉腰，肩部后旋8次。
收缩肌肉：菱形肌。
支配肌肉：肩胛背神经，来自C5神经根发出纤维支配。
6.低位展臂;
步骤：双上臂在30度以内外展8次。
收缩肌肉:冈上肌
支配神经：肩胛上神经，来自臂丛上干和C5-6神经根发出纤维。
7.夹臂外旋：
步骤：双上臂屈曲90度，并紧贴胸部，外旋前臂8次。
收缩肌肉：冈下肌。
支配神经：肩胛上神经，来自臂丛上干和C5-6神经根发出纤维。
8.背手后伸：
步骤：双手腕背叉腰，后伸上肢8次。
收缩肌肉：小圆肌。
支配神经：腋神经，来自臂丛后束，上干和C5-6神经根发出纤维。
9.背手前收：
步骤：双手腕背叉腰，前收上肢8次。
收缩肌肉：大圆肌。
支配神经：肩胛下神经, 来自臂丛后束，上干和C5-6神经根发出纤维。
10.举臂下压：
步骤：双臂侧平举，然后内收上臂向下压8次。
收缩肌肉：背阔肌。
支配神经：胸背神经，来之臂丛后束，上、中、下干和C6-8神经根发出纤维。
11.双掌平推：
步骤：双上肢平抬前推8次。
收缩肌肉：前锯肌。
支配神经：胸长神经，来自C5-7神经根发出的纤维。
12.展臂内收：
步骤：双臂外展于水平位及下垂75度位向前内收8次。
收缩肌肉：胸大肌。
支配神经：胸神经
1）胸大肌锁骨部分：臂丛侧束，上干和C5-6神经根发出纤维。
2）胸大肌胸骨部分：臂丛侧束、内束，中下干和C7-8、T1神经根发出纤维。
13.旋前屈臂：
步骤：双前臂旋前位，各屈曲8次。
收缩肌肉：肱二头肌。
支配神经：肌皮神经，来自臂丛侧束，上干和C5-6神经根发出纤维。
14.正位屈臂：
步骤：前臂与中立位各屈曲8次。
收缩肌肉：肱桡肌、肱肌。
支配神经：
1）肱桡肌：桡神经，来自臂丛后束，上干、C5-6神经根发出纤维。
2）肱肌：肌皮神经，来自臂丛侧束，上干、C5-6神经根发出纤维。
15.伸展双肘：
步骤：双臂屈曲位，伸展肘关节8次。
收缩肌肉;肱三头肌。
支配神经：桡神经，来自臂丛后束，上干、中干、下干和C6-8神经根发出纤维。
16.曲腕桡偏：
步骤：屈曲腕关节后前臂向桡侧偏斜8次。
收缩肌肉：桡侧腕屈肌。
支配神经：正中神经，来自臂丛侧束，上干、中干和C6-7神经根发出纤维。
17.曲腕尺偏:
步骤：屈曲腕关节后前臂向尺侧偏斜8次。
收缩肌肉：尺侧腕屈肌。
支配神经：尺神经，来自臂丛内束，下干和C8-T1神经根发主纤维。
18.屈曲五指：
步骤:
1）屈曲拇指指间关节及掌指关节8次。
收缩肌肉：拇长伸屈肌。
支配神经：正中神经，来自臂丛侧束、内束，中干，下干及C7-T1神经根发出纤维。
2）屈曲2-5指近侧指间关节及掌指关节8次。
收缩肌肉：指浅屈肌。
支配神经：正中神经，来自臂丛侧束、内束，中干、下干，C7-T1神经根发出纤维。
19.双臂旋前：
步骤：屈肘，双前臂旋前各8次。
收缩肌肉：旋前圆肌、旋前方肌。
支配神经：
1）旋前圆肌：正中神经，来自臂丛侧束，上干、中干，C6-7神经根发出纤维。
2）旋前方肌：前骨间神经，来自正中神经，来自臂丛侧束、内束，中干、下干，C7-T1神经根发出纤维。
20.双臂旋后：
步骤：前臂后旋8次。
收缩肌肉：旋后肌。
支配神经：后骨间神经，来自桡神经，臂丛上干和C5-6神经根发出纤维。
20.伸腕桡偏：
步骤：双腕伸展，向桡侧偏斜8次。
收缩肌肉：桡侧腕长短伸肌。
支配神经：桡神经，来自臂丛后束，上干、中干，C5-7神经根发出纤维。
21.伸腕尺偏：
步骤：双腕伸展，向尺侧偏斜8次。
收缩肌肉：尺侧腕伸肌。
支配神经：后骨间神经，来自桡神经，臂丛后束，中干、下干和C7-8神经根发出纤维。
22.背屈手指：
步骤：背屈双手2-5指8次。
收缩肌肉：指总伸肌。
支配神经：后骨间神经，来自桡神经，臂丛后束，中干、下干和C7-8神经根发出纤维。
23.背屈食指：
步骤：背屈双手食指各8次。
收缩肌肉：示指伸肌。
支配神经：后骨间神经，来自桡神经，臂丛后束，中干、下干和C7-8神经根发出纤维。
24.拇指外展;
步骤：外展拇指8次。
收缩肌肉：拇短展肌。
支配神经：正中神经，来自臂丛内束，下干和C8-T1神经根发出纤维。
25.食指外展：
步骤：外展食指8次。
收缩肌肉：第一骨间肌。
支配神经：尺神经，来自臂丛内束，下干和C8-T1神经根发出纤维。
26.小指外展：
步骤：外展小指8次。
收缩肌肉：小指展肌。
支配神经：尺神经，来自臂丛内束，下干和C8-T1神经根发出纤维。
27.并腿举臀：
步骤：双腿并直，臀部加紧8次。
收缩肌肉：臀大肌。
支配神经：臀下神经，来自骶丛，L5-S1神经根发出纤维。
28.侧展大腿：
步骤:双侧大腿分别向外侧外展8次。
收缩肌肉：臀中肌。
支配神经：臀上神经，来自骶丛，L4-S1神经根发出纤维。
29.大腿内收：
步骤：大腿外展后内收各8次。
收缩肌肉：长收肌。
支配神经：闭孔神经，来自腰丛前支，L2-4神经根发出纤维。
30.前屈大腿：
步骤：双侧大腿各前屈8次。
收缩肌肉：髂腰肌。
支配神经：股神经，来自腰丛后支，L2-3神经根发出纤维。
31.蹲位站立：
步骤：蹲起8次。
收缩肌肉：股四头肌。
支配神经：股神经，来自腰丛后支，L2-4神经根发出纤维。
32.双腿后踢：
步骤：双腿向后方各踢8次。
收缩肌肉：股二头肌、半腱肌、半膜肌。
支配神经：
1）股二头肌：坐骨神经的腓总神经分支，骶丛和L5-S2神经根发出纤维。
2）半腱肌、半膜肌：坐骨神经的胫神经分支，骶丛和L5-S2神经根发出纤维。
33.踝部跖屈：
步骤：双足踝部各跖屈8次。
收缩肌肉：腓肠肌内、外侧头；比目鱼肌。
支配神经：胫神经，来自坐骨神经的胫神经分支，骶丛和S1-2神经根发出纤维。
34.跖屈内旋：
步骤：双足跖屈后内旋8次。
收缩肌肉：胫后肌。
支配神经：胫神经，来自坐骨神经的胫神经分支，骶丛和L5-S1神经根发出纤维。
35.踝部背屈：
步骤：双足背屈8次。
收缩肌肉：胫前肌。
支配神经：腓深神经，腓总神经，来自坐骨神经的腓神经分支，骶丛和S4-5神经根发出纤维。
36.背屈外旋：
步骤：双足背屈后外旋8次。
收缩肌肉：腓骨长肌、腓骨短肌。
支配神经：腓浅神经，腓总神经，来自坐骨神经，骶丛和L5-S1神经根发出纤维。
37．拇指背屈：
步骤：足拇指背屈8次。
收缩肌肉：拇长伸肌。
支配神经：腓深神经，腓总神经，骶丛，L5-S1神经根发出纤维。
38.足趾背屈：
步骤：双足2-4趾背屈各8次。
收缩肌肉：趾长伸肌。
支配神经：腓深神经，腓总神经，骶丛，L5-S1神经根发出纤维。
肉毒素A应用
肉毒素A是一种Zn依赖的肽键内切酶，是强力、不可逆的可致死的神经毒素。使翻手为毒，复手是药的设想变为现实。肉毒素A又是较强的肌肉松驰剂。临床药理作用：肉毒素A可以特异地将具有释放神经递质功能的神经突触相关蛋白质SNAP-25切断，阻止神经与肌肉间神经递质[乙酰胆碱]的传递，抑制了乙酰胆碱的释放，导致肌肉松弛性麻痹。
肉毒素A作为一种新型的临床用药，从目前临床资料分析，肉毒素A在满足了临床用药的同时，提高了病人的生活质量，成为瞩目有效的治疗药品。
肉毒素A的临床应用：
一：肌肉张力障碍：眼脸痉挛、口下颌肌张力障碍、痉挛性发育障碍、职业性痉挛
二：不自主运动：偏侧面痉挛、震颤、抽搐、肌肉痉挛
三：异常收缩：斜视、口吃、肌张性头痛、肌肉强直、痛性痉挛、痉挛状态
四：神经系统的疾病：脑中风、脑外伤后下肢痉挛、小儿脑性瘫痪
五：肉毒素A其他疾病应用：肌肥大、贲门失驰张症、肌裂、磨牙症、腋症、美容、颈部头痛
肉毒素A在临床使用过程中出现的副反应：
全身反应：过敏、发热、注射引起的头痛、胸痛、寒颤、 偏侧痛、不适脓肿、囊肿、新生物及病毒性感染。
肌及骨骼系统：关节炎、关节障碍。
心血管系统：偏头痛
呼吸系统：呼吸困难、肺肌患及肺炎
神经系统：焦虑、震颤、感觉过敏、梦幻、意识模糊、与颈肌张力障碍/斜胫有关的疼痛、 眩晕、血管扩张。
消化系统：胃肠失调、呕吐、舌炎、口腔炎、牙病。
皮肤及附属物：皮肤瘙痒
泌尿生殖系统：尿道感染、膀胱炎、阴道念株菌感染。
特殊感觉：弱视、中耳炎、视力异常、味觉紊乱、耳鸣。
代谢营养障碍：外周水肿、高胆固醇血症。
血液和淋巴系统：瘀斑。
肉毒素A在临床治疗疾病中，特别强调应遵循“三准确、四原则。
三准确原则：
准确诊断：选择典型、重症病例，轻症病例慎用。
准确稀释：根据肉毒素A单位含量，选择不同稀释度。稀释溶解时应轻轻摇晃，避免起泡。
准确注射：部位、深浅-掌握肉毒素A注射部位的解剖位置及特征。
使用肉毒素A时应遵循的原则：
1.事实求实。肉毒素A疗效及副作用如实向患者讲清。
2.不苛求。小剂量、多点注射、不能追求一次注射就有效果。
3.不同病例、不同对待。不搞范例或摸板。
4.掌握频度。每次肉毒素A注射治疗至少间隔3——6个月，勿要短期反复注射。
通过对肉毒素A药品知识的学习，尤其肉毒素A的特殊性质。充分证明一个事实：毒与药乃是一纸之隔，翻手是药，复手是毒。使用方法应严格准确，防止生物毒素的滥用。
肉毒素A作为一种新型的临床用药，从目前临床资料分析，肉毒素A在满足了临床用药的同时，提高了病人的生活质量，成为瞩目有效的治疗药品。
肉毒素A的临床应用：
一：肌肉张力障碍：眼脸痉挛、口下颌肌张力障碍、痉挛性发育障碍、职业性痉挛
二：不自主运动：偏侧面痉挛、震颤、抽搐、肌肉痉挛
三：异常收缩：斜视、口吃、肌张性头痛、肌肉强直、痛性痉挛、痉挛状态
四：神经系统的疾病：脑中风、脑外伤后下肢痉挛、小儿脑性瘫痪
五：肉毒素A其他疾病应用：肌肥大、贲门失驰张症、肌裂、磨牙症、腋症、美容、颈部头痛
肉毒素A在临床使用过程中出现的副反应：
全身反应：过敏、发热、注射引起的头痛、胸痛、寒颤、 偏侧痛、不适脓肿、囊肿、新生物及病毒性感染。
肌及骨骼系统：关节炎、关节障碍。
心血管系统：偏头痛
呼吸系统：呼吸困难、肺肌患及肺炎
神经系统：焦虑、震颤、感觉过敏、梦幻、意识模糊、与颈肌张力障碍/斜胫有关的疼痛、 眩晕、血管扩张。
消化系统：胃肠失调、呕吐、舌炎、口腔炎、牙病。
皮肤及附属物：皮肤瘙痒
泌尿生殖系统：尿道感染、膀胱炎、阴道念株菌感染。
特殊感觉：弱视、中耳炎、视力异常、味觉紊乱、耳鸣。
代谢营养障碍：外周水肿、高胆固醇血症。
血液和淋巴系统：瘀斑。
肉毒素A在临床治疗疾病中，特别强调应遵循“三准确、四原则。
三准确原则：
准确诊断：选择典型、重症病例，轻症病例慎用。
准确稀释：根据肉毒素A单位含量，选择不同稀释度。稀释溶解时应轻轻摇晃，避免起泡。
准确注射：部位、深浅-掌握肉毒素A注射部位的解剖位置及特征。
使用肉毒素A时应遵循的原则：
1.事实求实。肉毒素A疗效及副作用如实向患者讲清。
2.不苛求。小剂量、多点注射、不能追求一次注射就有效果。
3.不同病例、不同对待。不搞范例或摸板。
4.掌握频度。每次肉毒素A注射治疗至少间隔3——6个月，勿要短期反复注射。
通过对肉毒素A药品知识的学习，尤其肉毒素A的特殊性质。充分证明一个事实：毒与药乃是一纸之隔，翻手是药，复手是毒。使用方法应严格准确，防止生物毒素的滥用。
轻度认知障碍(MCI )诊断标准
轻度认知障碍(mild cognitive impairment,MCI)诊断标准（Peterson 等）（1）存在由患者自己、家属或知情人提供的记忆主诉；（2）记忆测验成绩低于年龄和文化程度匹配的正常对照1.5个标准差；（3）总体认知分级量表轻度异常，即总体衰退量表(global deterioration scale,GDS) 2-3级或临床痴呆评定量表（clinical dementia rating,CDR）0.5分；（4）一般认知功能正常；（5）日常生活能力保持正常；（6）除外痴呆或任何可以导致脑功能紊乱的躯体和精神疾患。由于上述诊断标准所描述的认知损害特征与AD的早期或临床前阶段极其相似，因此适用于以AD早期或临床前诊断和治疗干预为主要目的的研究。
美国Mayo Clinic AD 研究中心提出的轻度认知障碍(MCI )诊断标准:
(1) 病人自觉有记忆减退,或家属、医生发现病人有记忆障碍;
(2) 总体认知功能正常;
(3) 客观检查有记忆损害或有一项其他认知功能受损,记忆或认知功能受损评分低于同年龄均数1. 5～2 个标准差;
(4) 临床痴呆评定量表评分为0. 5 ;
(5) 日常生活功能正常;
(6) 不符合痴呆诊断标准
美国Mayo Clinic AD 研究中心提出的轻度认知障碍(MCI )诊断标准:
(1) 病人自觉有记忆减退,或家属、医生发现病人有记忆障碍;
(2) 总体认知功能正常;
(3) 客观检查有记忆损害或有一项其他认知功能受损,记忆或认知功能受损评分低于同年龄均数1. 5～2 个标准差;
(4) 临床痴呆评定量表评分为0. 5 ;
(5) 日常生活功能正常;
(6) 不符合痴呆诊断标准
中枢系统感染的病理生理机制和治疗原则
中枢神经系统感染的病理生理机制及治疗原则 中华神经科杂志 1999年第6期第32卷 讲座蒋景文 北京医院神经内科 100730 一、中枢神经系统（CNS）感染时细胞及体液反应的重要作用由于个体免疫反应的差异，同一病原体可以引起轻的、反复的甚至致死的疾病，也可以不引起疾病。血液中的蛋白不能轻易地弥散进入CNS，因此不利于抗体的产生。脑脊液（CSF）正常时可见到IgG及IgA但无IgM，因为IgM分子量要大些。体液免疫反应，往往形成抗原抗体复合体；这种反应常在血管内进行，导致神经组织内或邻近组织的严重的血管炎性反应。 1. CNS感染引起的炎性反应：由于病原体的毒力及机体的反应可表现: (1)化脓性炎性反应,常由于化脓性细菌引起；(2),非化脓性炎性反应，如由于斑疹伤寒；(3)出血性反应，见于炭疽及某些病毒感染时；(4)组织细胞及肉芽肿性反应，见于慢性炎症过程。 2. CNS感染时常有髓鞘的破坏：髓鞘的破坏可继发于神经元的受损，即神经元溶解性脱髓鞘(neuronolytic demyelination)，另外一种称为轴周脱髓鞘（periaxial demylination）。后者可见于病毒感染时，也可见于脱髓鞘疾病时。炎性过程中引起脱髓鞘的机制可能有下列5种：①病毒对少突胶质细胞的直接细胞病理效应；②免疫介导的病毒对少突胶质细胞向性的改变；③免疫介导的对感染的少突胶质细胞的破坏；④病毒诱导的自身免疫性脱髓鞘；⑤旁观者”脱髓鞘。伴随脱髓鞘可能出现髓鞘再生，导致症状的缓解。一度以为只有周围神经髓鞘再生。这对恢复是非常重要的。 3. 脑膜炎是最常见的CNS感染：细菌引起脑膜炎与其有关的三种成分：(1)细菌包膜；(2)细菌的细胞壁；(3)脂多糖物质。某些细菌如流感杆菌、脑膜炎球菌等均在细胞外有一含多糖的包膜，这种包膜使细菌易于侵入宿主。革兰阳性菌与阴性菌的区别主要基于细胞壁。阳性菌壁含有大量多糖肽（peptidoglycan），而阴性菌则只含少量；阳性菌胞壁还包含壁酸（teichoicacid），而阴性菌则无。这两种物质都引起强烈的脑膜炎性反应。但阴性菌有脂多糖分子附着于外膜上，含有毒性脂质物质“脂质A”（lipid A），细菌死亡时释出，作用似内毒素，也引起强烈的脑膜炎性反应。在脑膜炎过程中某些细胞因子起重要的炎性反应介导作用。如肿瘤坏死因子（TNFα； cachectin）以及白细胞介素-1。这两种物质均刺激血管内皮细胞粘附及促使中性白细胞进入CNS而触发炎性过程。血小板活化因子，花生四烯酸代谢物及其他白细胞介素亦参与这一炎性过程。而在CSF中体液因子及吞噬细胞的不足，病原体迅速分裂衍殖，并释出细菌胞壁或膜的成分，导致脑膜炎的迅速演变并损伤血管内皮细胞，血脑屏障（BBB）通透性亦因而增加，产生血管性水肿。由于大量多核白细胞进入蛛网膜下腔，释出毒性物质，这些毒性物质虽然是用以防御对抗病原体，但由于对“外来”及“自体”的鉴别能力的不足也引起细胞毒性水肿。这些情况都会进一步影响CSF动力学，脑代谢及脑血管的自我调节，如炎症不能得到控制，则将会产生严重脑水肿，颅内压增高及脑血循减少，进而导致神经元的损害，发生不可逆转的局灶性或弥散性脑损害。 二、若干CNS感染的治疗问题治疗原则主要是消灭或抑制病原体，这常常需要外力的介入，如抗菌药物以及清除病灶等。激发或促使机体的体液及细胞免疫机制有适度的改善，以增强防御及修复能力也很重要。另外，校正或调节病理生理机制以减轻炎性反应对靶器官的损害，保护脑的功能，注意水电解质的平衡等亦是冶疗的极为重要的辅助手段。 1.化脓性脑膜炎： 美国疾病控制中心1990年根据1986年五个州和洛杉矶地区的调查认为流感杆菌(haemophilus influenzae)是最常见的化脓性脑膜炎的感染源，约占45%，其他有肺炎球菌占18%，脑膜炎双球菌14%。是那一种感染源感染?与年龄及季节有关。新生儿(<1个月)以B族链球菌为主(如缺乳链球菌)。婴幼儿(1个月至4岁)以流感杆菌为多。儿童及一般成人则以肺炎球菌及脑膜炎双球菌多些。治疗第一步是维持血压及纠正休克，并及时给予抗菌药物。如临床高度怀疑化脓性脑膜炎，不一定等腰穿或等待腰穿的结果，先根据年龄、季节特点针对性地给予抗菌药物，然后根据CSF化验结果调整药物。应选择较易进入BBB者，一般都采用静脉给药途径，以期有较高的血药浓度。新生儿首选氨苄青霉素加广谱头孢菌素，如头孢噻肟(cefotaxime)50 mg/kg体重，每6小时1次或头孢三嗪(ceftriaxone；菌必治)50～100 mg/kg体重，每12小时1次，均静脉给药。也可以氨苄青霉素加氨基甙类抗菌素，但要警惕听力或前庭功能受到损害。婴幼儿用广谱头孢菌素或加氯霉素。儿童及一般成人则静脉每日给予青霉素(儿童30万 U/kg体重，成人2 000万U，均分为4小时1次)或予头孢菌素(头孢噻肟2 g静脉滴注，每6小时1次，头孢三嗪2 g静脉滴注，每12小时1次)。年龄超过50岁成人除头孢菌素外最好再加氨苄青霉素。对那些有免疫功能受损或神经外科手术后的病人，根据病情可能需要应用或加用头孢他定(ceftazidime；fortum)或万古霉素。选择头孢菌素时应选择CSF中浓度较高者或炎症时CSF中能达到治疗浓度者。常用的有头孢三嗪、头孢噻肟、头孢呋肟等。先锋必素(cefoperazone)虽为第三代头孢菌素，但不易通过BBB，不宜用于化脓性脑膜炎。在应用抗菌素的同时，是否给予肾上腺皮质类固醇药物?仍是一个有争论的问题。近年多数学者认为可有助于减轻炎症、降低颅内压、改进脑灌注压、增加CSF中细胞因子(cytokine)的浓度，从而提高存活率，减少儿童的听力受损及其他神经系统后遗症的危险。因此儿童应加用皮质类固醇。可辅助给予地塞米松0.15 mg/kg体重，静脉滴注，每6小时1次，共给4天。 2.结核性脑膜炎： 典型病人诊断不难，但也有个别初期症状持续较长，表现为人格改变等；或发病急遽，进展快，很像化脓性脑膜炎。因此，对有结核性脑膜炎可能的病人应多次查CSF，包括细胞计数、分类、测血和CSF糖的比值、多次涂片找抗酸杆菌等。免疫诊断方法，如ELISA及PCR等灵敏度及特异性均尚不够理想。治疗：从流行病学角度判断，如所患为敏感菌株，根据WHO建议采用三联疗法：每日异烟肼10 mg/kg体重，合用利福平及吡嗪酰胺(pyrazinamide)。这3种药在炎症情况下通过BBB均较好，治疗3个月，停吡嗪酰胺，异烟肼及利福平再继续用7个月。如系耐药菌株引起，则加用第四种药，链霉素或乙胺丁醇(ethambutol)。如致病菌对利福平不耐药，则治疗9个月已够。如发现系对利福平耐药菌株引起，则需要连续治疗18～24个月。也有人主张由于中国人对异烟肼为快速代谢型，因此，每日剂量可加大至600～1 200 mg，但以此种剂量与利福平合用很容易影响肝功能，因此,可舍弃利福平，用大剂量异烟肼加链霉素治疗结核性脑膜炎。对是否合并应用皮质类固醇仍有争议，多数人认为对降颅压，减轻脑水肿，减轻颅底粘连及椎管梗阻有帮助，有好转后逐渐撤停。 3.螺旋体感染： (1)梅毒: 近年有上升趋势，但多为Ⅰ、Ⅱ期梅素，主要是脑膜血管梅毒。青霉素仍是首选药物，大剂量时仍可在CSF中获得有效的杀菌浓度。建议每日剂量为1 200～2 400万U/日，分为4小时1次，静脉滴注，10～14天为一疗程。如对青霉素过敏，则可用头孢三嗪1 g肌注，每日1次，连用14天。或强力霉素(doxycycline)200 mg,每日2次，连用21天。 (2)莱姆病: 为Borrelia burgdorferi感染引起。我国流行病学研究，有23个省市有此螺旋体分布。经蜱咬传染，但被感染的蜱咬后不一定患莱姆病，因为人血清中有杀此种螺旋体的活性物质。但如发现有高滴定度的抗B.burgdorferi抗体，虽然没有症状，也应进行CSF检查，如异常则治疗，如正常则追随观察。 对神经系统莱姆病的治疗，原则上同梅毒。对钩端螺旋体的治疗也是相同的。 4. 霉菌感染：多种霉菌可侵入中枢神经系统，在免疫功能低下时发生机会增多。常见的有新形隐球菌，念珠菌，曲霉菌，毛霉菌等，以隐球菌为多见。 (1)新形隐球菌：CNS的新形隐球菌感染主要是脑膜炎，也可发生脑膜脑炎。当然也可累及颅神经，如视神经病变。隐球菌脑膜炎常表现为以高颅压为特点的亚急性脑膜炎。近年来多采取二性霉素B和氟康唑(fluconazole)联合治疗。氟康唑口服吸收良好，每日200～400 mg，5～10天可达稳态，血药浓度达到10.1 mg%～18.9 mg%，超过对隐球菌的抑菌浓度(0.39～6.25 mg%)。二性霉素静脉滴入，应逐渐增加剂量，总剂量为2～3 g，有人主张同时椎管内给药，以增加CSF中二性霉素浓度。近年出现以微脂粒(liposome)包裹的二性霉素制剂，副作用减少，剂量可增大。这两种药也可以单独治疗。有人以二性霉素B与氟胞嘧啶(5FC)联合用药，可增强疗效。其他咪唑类抗霉菌药尚有咪康唑、酮康唑等，虽然价格要便宜，但疗效稍逊，酮康唑肝毒性也大一些。 (2)毛霉菌病：为条件致病感染，可分为全身型与鼻眼脑型。全身型多发生于免疫功能低下时，鼻眼脑型则多见于糖尿病酸中毒病人。毛霉菌侵犯血管，发生血管炎导致血管闭塞，造成干性坏死，因而药物不易达到病灶处。毛霉菌病死亡率极高，必须早期诊断，配合外科切除病灶，积极抗霉菌药物治疗，才有存活希望。药物用二性霉素B或氟康唑，或联合用药。 5.寄生虫感染: (1)囊虫病:为常见病，由于摄入猪绦虫卵在人体内发育为囊尾蚴，成为囊尾蚴病或囊虫病。CNS囊虫病为我国症状性癫痫的最主要原因。根据囊尾蚴在CNS的部位及表现可分为6型:①无症状型；②脑实质型；③蛛网膜下腔型；④脑室型；⑤脊髓型；⑥眼型。上述类型可以合并发生于同一病人。临床表现与个体反应与囊尾蚴所在部位，数量以及是活的、正在死亡或已死亡有关。囊尾蚴的寿命平均为4～6年，因此,无症状的病人是不必治疗的。但应寻找感染的来源，如检查病人及接触密切的人有无猪绦虫病，如有则应进行驱绦虫治疗。脑室型因药物不易达到，一般需要手术摘除。其他类型在抗癫痫(如有)治疗的同时是否需要杀囊虫治疗?存在不同的看法。一部分人认为囊尾蚴有一定的寿限，只要断绝其新的来源，让其分期分批自然死亡较好，以免在抗囊虫药物作用下，囊尾蚴大批死亡，释出的毒素及异性蛋白反应会导致急性脑病，出现谵妄、意识迷乱、颅内压增高，甚至脑疝等，可以危及生命。但不少人认为抗囊虫治疗可以减少癫痫发作，减轻症状。即使出现反应，用皮质类固醇及渗透性利尿剂一般都能控制。Vazquez等报道240例有癫痫发作的脑囊虫病，经药物治疗后，囊虫减少82%，平均发作频度减少95%。3年后随访，54%已无发作。而49例未治疗的病人都仍继续有癫痫发作。240例治疗者无一例死亡。Takayanagui用抗囊虫药物治疗43例，3例因反应过大而停药，其中1例死亡。 常用药物有吡喹酮(praziquantel)及阿苯哒唑(albendazole)。各家所建议剂量及给药时间长短差异较大。吡喹酮最低血清有效浓度为10 mg/L，有人用总剂量为120 mg/kg体重，分2～4天服，也有人建议每日剂量为50 mg/kg体重，连用15～21天。阿苯哒唑每日剂量为15 mg/kg体重，连用30天，或20 mg/kg体重，连服21天。有些前瞻性研究比较这两种药，总的看来以阿苯哒唑略优，但囊虫对这两种药物的敏感度也不尽相同，对一种药效果不理想时，不妨再试用另一种药。 (2)弓形体病： 主要见于免疫功能受损病人。影像所见与淋巴瘤不易区别，可以表现有脑局灶性水肿并有环形增强，可以表现多发小灶出血，也有表现为多发斑块状钙化。治疗用磺胺嘧啶，首次剂量4 g，以后每日6～8 g，分4次给药。或乙胺嘧啶(pyrimethamine)，头3天,每日100 mg，以后每日25～75 mg，可加用叶酸。治疗时间建议长些，可能需要2个月以上。应警惕对骨髓的抑制，磺胺还应注意查尿。 (3)原发性阿米巴脑膜脑炎:棘阿米巴可以引起急性脑膜脑炎，也可以引起亚急性或慢性脑炎及多发性脑脓肿，以表现为肉芽肿性阿米巴脑炎为多。尚无有效的治疗方法。另一种自由阿米巴(naegleria)引起阿米巴性化脓性脑膜炎，如能及时诊断。二性霉素B有效。因病情急遽凶险，除全身途径给药外，应椎管内或脑室内给药，治疗至少持续10天。 (4)嗜酸粒细胞性脑膜炎:70年代初发现多由于血管圆线虫或棘颚口线虫感染引起，一般由于摄入不熟的软体动物及生鱼有关。病情的重、轻与年龄及摄入量的多少有关。前者病程绝大多数为良性，一般不需治疗，也可以试用噻苯哒唑(tiabendazole)。后者大部病人也会自愈，但神经根刺激症状较重，并有10%～15%的死亡率。如能早期诊断，可用乙胺嗪治疗。 6.支原体感染:支原体(mycoplasma)可以侵犯CNS，最常见的是白质脑炎，此外,可以引起有脑膜脑炎，颅神经病变，急性炎性脱鞘性多发性神经病(AIDP)。多数可以自愈，但脑炎常常留下一些后遗症。治疗：大环内酯类,如红霉素、阿奇霉素、四环素类；奎诺酮类(如环丙沙星及洛美沙星等)都有较好的疗效。 7.衣原体感染:衣原体(chlamydial)可以导致脑膜脑炎，也可以是AIDP的原因，对衣原体有效的药物：大环内酯类、四环素类、利福平及复方新诺明等。 三、影响治疗的几个因素 1.免疫与感染：近年对疾病过程中的细胞与体液免疫逐渐增加了认识，因而，对CNS感染发病机制和病理生理变化也有了更多的了解。由于免疫反应的不同，同一致病因子在不同人身上有的致病很轻，有的很重，有的出现反复。血清中的蛋白质不易弥散进入CNS，在正常情况下，CSF中只有少量IgG、IgA，而IgM因分子量较大不能进入。由于体液免疫反应，CNS感染时产生的抗体，形成抗体抗原复合物，这些复合物可引起血管炎或CNS的脱髓鞘反应。因此，不仅病原体对CNS的直接侵袭影响，其引起的免疫反应亦对CNS造成损害。因此，在治疗控制感染源时，亦要考虑免疫反应造成的损害及提高机体的免疫能力。 2．影响药物达到CNS的因素：CNS受头皮、颅骨、硬脑膜、蛛网膜及软脑膜很良好的保护，因此，感染不易侵入。脑还有从结构上防止有害物质进入CNS的一些保障，如血脑屏障(BBB)及血脑脊液屏障。这些屏障也影响了治疗用的药物进入CNS。BBB由紧密结合的毛细血管的内皮细胞、基膜及星形胶质细胞的足突所组成。其中内皮细胞是BBB的主要组织学基础。血脑脊液屏障除无胶质细胞的足突外，基本构成同BBB。因为脑内毛细血管的内皮细胞内的饮液小泡(pinocytotic vesiele)很少或缺乏，而且呈紧密结合。而体内其他部位，如膈肌毛细血管的内皮细胞饮泡小泡为59个/μl，而脑内毛细血管的内皮细胞中仅5个/μl。一般毛细血管内皮细胞间距宽的200～300 μm，窄的也至少20～40 nm，而脑的毛细血管内皮细胞间距<15 nm。因此,可限制和控制水、电解质及大分子物质在血和脑之间的交换。细胞膜是脂相膜，因此,对脂溶性物质限制不大；而亲水疏脂的物质，尤其是离子型的则不易通过。BBB对微生物及其毒素和其他有害物质有一定的防止侵入作用。但如BBB受到损害，则其保护作用明显削弱。BBB也限制了某些治疗药物的进入脑内。如头孢类的头孢曲松(ceftri axone)通过BBB较好，而头孢哌酮(cefperazone,先锋必)同为第三代头孢类抗菌素,则通过BBB不好，因此，CNS细菌性感染以选择前者为宜。 炎症时因脑内毛细血管内皮细胞有肌纤凝蛋白(actinomysine)，可导致强烈收缩，因而内皮细胞间隙增加，药物及其他分子量较大的物质通过能力增加。如一些原只存在血液中的抗体可漏至CSF中。原不易进入BBB的药物,因此在脑内亦可获得较高的浓度，从而达到治疗的目的。但一旦炎症好转，内皮细胞结合间隙亦随之而缩小，上述药物又变得不易进入脑内，浓度下降，造成感染的迁延或复发。另一方面,对CSF中特异性抗体的存在也要进行分析，最好同时查血、CSF中多种抗体的比值，特殊增高的可能更有意义。 影响药物进入脑及CSF中还有下列因素：(1)蛋白结合情况:因为弥散通过“膜”的率与游离的部分有关，而与蛋白结合的那部分是不易通过膜的。在平衡状态时，脂溶性药物在CSF中的浓度与血清中的游离部分相近;(2)离子化:如药物容易离解，则离解后的正负离子与水分子电荷偶极的相互吸引，更加亲水疏脂，更不易通过BBB ；(3)分配系数(partition coefficient)。药物的脂溶性程度对决定药物是否容易穿透BBB及进入CSF起重要的作用。在pH7.4时所测得的分配系数越高的药物越容易进入BBB，如>0.1则CSF/血>0.1。
2009年2月23日星期一
动脉粥样硬化的分型
动脉粥样硬化的分型
动脉粥样硬化的分型
(一) 按病灶发展过程分型
在20世纪90年代，美国心脏学会动脉粥样硬化血管病灶委员会(Committee 0n Vascular Lesions of the Council on Atherosclerosis，American Heart Association)提出将动脉粥样硬化病灶分为I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ型(表1一1)，其中还包括几个亚型。简介如下：
表1．1 美国心脏学会提出的动脉粥样硬化病灶分型简表
名称 主要组织学表现 主要发生机制 最早发生时间 与临床关系
I型（初始）病灶 孤立的巨噬细胞源性泡沫 脂质聚集 10岁以内 无关
细胞
Ⅱ型（脂质条纹）病灶 主要是细胞内脂质聚集
Ⅲ型（中间型）病灶 Ⅱ型病灶+小的细胞外脂 10-40岁内
质池
Ⅳ型（粥样瘤）病灶 Ⅱ型病灶+细胞外脂质核 不出现或很
严重
Ⅴ型（纤维粥样瘤）病灶 脂质核+纤维帽或已钙化 平滑肌细胞和胶原 40岁以后
为主或以纤维化为主 增多
Ⅵ型（有并发病变）病灶 病灶表面破裂 血栓形成
血肿或出血 血肿
血栓形成
1．I型病灶
又称初始病灶(initial lesion)，指仅能在显微镜下或用化学法才能检测到的动脉内膜脂质沉积及由此引起的细胞反应。镜下可见在动脉内膜部位巨噬细胞数量增加，无脂的巨噬细胞是正常部位的两倍，有些巨噬细胞内充满脂滴，形成了少量的、散在的泡沫细胞。
I型病灶常见于婴儿和儿童，有45％的8个月婴儿在冠状动脉有荷脂巨噬细胞。在成人可见于不易发生动脉粥样硬化的动脉部位。患有高胆固醇血症动物的动脉最早期病灶也有类似的组织学改变。
2. Ⅱ型病灶
又称脂质条纹，是最早肉眼可见的病灶，在动脉内膜表现为黄色条纹、斑纹或斑点，脂质条纹可被苏丹Ⅲ或苏丹Ⅳ染为红色。如果动脉内膜有增厚，则不易看到脂质条纹。与I型病灶相比，镜下可见若干层巨噬细胞源性泡沫细胞(而不是孤立的或散在的几个泡沫细胞)，在病灶局部也有更多的不荷脂的巨噬细胞，内膜部位的平滑肌细胞也荷脂。由泡沫细胞释放出少量的脂质，形成散在的细胞外脂滴(1ipid droplets)，但病灶内的脂质主要是在细胞内，其中胆固醇酯占77％。此期亦可见少量的T淋巴细胞、肥大细胞。Ⅱ型病灶表面的内皮细胞变稀薄，排列方向与血流方向相反。放射自显影显示此处内皮细胞在DNA合成期细胞增多，说明已有一定程度的内皮细胞损伤。死亡的内皮细胞数也增多，但无大量的内皮细胞坏死，也无大面积的内皮破损。
位于易发生晚期病灶的动脉树部位的Ⅱ型病灶称为的Ⅱa型或易进展型Ⅱ型病灶(pro—gression-prone typeⅡlesions)。Ⅱa型病灶多位于受机械切应力作用大的血管部位，例如冠状动脉的左前降支及血管分叉处。这些部位在脂质聚集之前，就存在局部内膜增厚．形成了一个易于病灶生长的土壤，若存在其他促使动脉粥样硬化病灶形成的因素，如高脂血症，Ⅱa型病灶易发展为Ⅲ型病灶。发生在不易出现晚期病灶的动脉树部位的Ⅱ型病灶称为Ⅱb型或不易进展型Ⅱ型病灶(progression-resistant typeⅡlesions)。99％的2～15岁儿童的主动脉存在脂质条纹，Ⅱ型病灶不会引起临床症状。
3．Ⅲ型病灶
又称中间型病灶(intermediate lesions)、过渡型病灶(transitional lesions)或粥样瘤前期病灶(preatheroma)，Ⅲ型病灶的形态学特点介于Ⅱ型和Ⅳ型病灶之间，其特征性的镜下改变是在内膜平滑肌细胞层中间，细胞外脂质滴聚集成散在、孤立的脂质池(lipid pools)。
Ⅲ型病灶最早可见于30岁人的动脉。Ⅲ型病灶可致动脉变形，但也不会出现临床缺血事件。
4．Ⅳ型病灶
又称为粥样瘤(atheroma)，属于晚期动脉粥样硬化病灶的第一阶段，病灶表面逐渐有结缔组织(主要是胶原纤维)增生(纤维帽)，但纤维组织增加不是本期的主要改变。本期特征性形态学改变是：细胞外脂质增多，由小的、孤立的脂质池聚集成为脂质核(1ipid core)。脂质核区域界限清楚，内含有胆固醇结晶，脂质核的出现使动脉内膜增厚，形成肉眼可见的一个偏心病灶，因为动脉腔也有相应的扩张，此时动脉管腔不狭窄，病灶表面无血栓。在脂质池和内皮细胞表面之间，有荷脂或不荷脂的巨噬细胞、孤立的平滑肌细胞和少量胶原纤维，也有淋巴细胞和肥大细胞。在病灶最深部近中膜和脂质核边缘有较多的巨噬细胞、巨噬细胞源性泡沫细胞、淋巴细胞和新生的毛细血管，此部位是容易破裂的部位。
5．V型病灶
又称纤维粥样瘤(fibroatheroma)，V型病灶因有增多的平滑肌细胞和大量新生成的纤维结缔组织，使纤维帽明显增厚。在脂质核的周边有大量的毛细血管，常有淋巴细胞、单核／巨噬细胞和浆细胞，可有极少量的出血。紧邻V型病灶的中膜平滑肌细胞排列改变，数量减少。脂质核靠近中膜，在中膜和相邻的外膜有淋巴细胞、巨噬细胞和巨噬细胞源性泡沫细胞聚集。在外膜滋养血管周围有大量淋巴细胞聚集。
有纤维组织明显增生的V型病灶又命名为V a型病灶；如果病灶的脂质核或其他部位有明显钙化，则称为V b型；若V型病灶无脂质核或仅含少量脂质，称为V c型病灶。
此型病灶与Ⅳ病灶相比，管腔更狭窄，病灶可能进一步出现裂隙、血肿和(或)血栓形成而引发临床事件。
6．Ⅵ型病灶
在V型病灶的基础上有一个或多个并发病变即成为Ⅵ型病灶，所以又称有并发病变的
病灶，常见的合并病变是：斑块表面破裂、血肿(或出血)和血栓形成。有斑块表面破裂的病灶为Ⅵa型；有血肿(或出血)为Ⅵb型；有血栓形成的病灶为Ⅵc型病灶；三种表现均有的病灶为Ⅵabc型。Ⅵ型病灶是动脉粥样硬化症引起临床事件和死亡的主要原因。
按病灶危害性分型
过去认为随着动脉粥样硬化病灶增大，动脉管腔狭窄，引起组织器官供血不足。但近些年来发现随着病灶增大，动脉壁出现适应性重塑(adaptive remodeling)或代偿性扩大(com-pensatory enlargement)。一个体积较大的稳定性斑块可以多年不引起临床事件，但一个体积不大的不稳定斑块(因其易形成血栓)则可引起严重的临床事件。对意外死亡的冠心病人尸解发现，近期有破裂的斑块数目占8％，而对死于冠心病病人尸解发现平均每人有2～3个破裂的斑块。
1．不稳定斑块
不稳定斑块(unstable plaque，rupture-prone plaque)的形态学特点是：①细胞外脂质核体积大。②纤维帽薄而不均匀，胶原含量和平滑肌细胞数量减少，局部有慢性炎性细胞(巨噬细胞、T淋巴细胞和肥大细胞)浸润,巨噬细胞分泌基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP)破坏斑块稳定性，同时新生血管增多。③斑块内膜表面可有程度不同的糜烂、剥脱、裂缝和溃疡，最小的溃疡是在镜下看到内皮细胞层局部丧失，深的溃疡可以看到脂质核，以致有脂质释放出来，形成血栓和血肿。④严重时斑块在纤维帽最薄和泡沫细胞浸润最多的“肩部”破裂(图1—3，彩图7)。斑块破裂伴有斑块表面血栓形成是不稳定型心绞痛、心肌梗死和猝死的主要原因。
2．稳定斑块
稳定斑块(stable plaque)的形态学特点是：①细胞外脂质核体积相对小。②纤维帽厚而均匀，局部有较多的胶原成分和平滑肌细胞，而巨噬细胞较少(见彩图4)。
动脉粥样硬化的分型
(一) 按病灶发展过程分型
在20世纪90年代，美国心脏学会动脉粥样硬化血管病灶委员会(Committee 0n Vascular Lesions of the Council on Atherosclerosis，American Heart Association)提出将动脉粥样硬化病灶分为I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ型(表1一1)，其中还包括几个亚型。简介如下：
表1．1 美国心脏学会提出的动脉粥样硬化病灶分型简表
名称 主要组织学表现 主要发生机制 最早发生时间 与临床关系
I型（初始）病灶 孤立的巨噬细胞源性泡沫 脂质聚集 10岁以内 无关
细胞
Ⅱ型（脂质条纹）病灶 主要是细胞内脂质聚集
Ⅲ型（中间型）病灶 Ⅱ型病灶+小的细胞外脂 10-40岁内
质池
Ⅳ型（粥样瘤）病灶 Ⅱ型病灶+细胞外脂质核 不出现或很
严重
Ⅴ型（纤维粥样瘤）病灶 脂质核+纤维帽或已钙化 平滑肌细胞和胶原 40岁以后
为主或以纤维化为主 增多
Ⅵ型（有并发病变）病灶 病灶表面破裂 血栓形成
血肿或出血 血肿
血栓形成
1．I型病灶
又称初始病灶(initial lesion)，指仅能在显微镜下或用化学法才能检测到的动脉内膜脂质沉积及由此引起的细胞反应。镜下可见在动脉内膜部位巨噬细胞数量增加，无脂的巨噬细胞是正常部位的两倍，有些巨噬细胞内充满脂滴，形成了少量的、散在的泡沫细胞。
I型病灶常见于婴儿和儿童，有45％的8个月婴儿在冠状动脉有荷脂巨噬细胞。在成人可见于不易发生动脉粥样硬化的动脉部位。患有高胆固醇血症动物的动脉最早期病灶也有类似的组织学改变。
2. Ⅱ型病灶
又称脂质条纹，是最早肉眼可见的病灶，在动脉内膜表现为黄色条纹、斑纹或斑点，脂质条纹可被苏丹Ⅲ或苏丹Ⅳ染为红色。如果动脉内膜有增厚，则不易看到脂质条纹。与I型病灶相比，镜下可见若干层巨噬细胞源性泡沫细胞(而不是孤立的或散在的几个泡沫细胞)，在病灶局部也有更多的不荷脂的巨噬细胞，内膜部位的平滑肌细胞也荷脂。由泡沫细胞释放出少量的脂质，形成散在的细胞外脂滴(1ipid droplets)，但病灶内的脂质主要是在细胞内，其中胆固醇酯占77％。此期亦可见少量的T淋巴细胞、肥大细胞。Ⅱ型病灶表面的内皮细胞变稀薄，排列方向与血流方向相反。放射自显影显示此处内皮细胞在DNA合成期细胞增多，说明已有一定程度的内皮细胞损伤。死亡的内皮细胞数也增多，但无大量的内皮细胞坏死，也无大面积的内皮破损。
位于易发生晚期病灶的动脉树部位的Ⅱ型病灶称为的Ⅱa型或易进展型Ⅱ型病灶(pro—gression-prone typeⅡlesions)。Ⅱa型病灶多位于受机械切应力作用大的血管部位，例如冠状动脉的左前降支及血管分叉处。这些部位在脂质聚集之前，就存在局部内膜增厚．形成了一个易于病灶生长的土壤，若存在其他促使动脉粥样硬化病灶形成的因素，如高脂血症，Ⅱa型病灶易发展为Ⅲ型病灶。发生在不易出现晚期病灶的动脉树部位的Ⅱ型病灶称为Ⅱb型或不易进展型Ⅱ型病灶(progression-resistant typeⅡlesions)。99％的2～15岁儿童的主动脉存在脂质条纹，Ⅱ型病灶不会引起临床症状。
3．Ⅲ型病灶
又称中间型病灶(intermediate lesions)、过渡型病灶(transitional lesions)或粥样瘤前期病灶(preatheroma)，Ⅲ型病灶的形态学特点介于Ⅱ型和Ⅳ型病灶之间，其特征性的镜下改变是在内膜平滑肌细胞层中间，细胞外脂质滴聚集成散在、孤立的脂质池(lipid pools)。
Ⅲ型病灶最早可见于30岁人的动脉。Ⅲ型病灶可致动脉变形，但也不会出现临床缺血事件。
4．Ⅳ型病灶
又称为粥样瘤(atheroma)，属于晚期动脉粥样硬化病灶的第一阶段，病灶表面逐渐有结缔组织(主要是胶原纤维)增生(纤维帽)，但纤维组织增加不是本期的主要改变。本期特征性形态学改变是：细胞外脂质增多，由小的、孤立的脂质池聚集成为脂质核(1ipid core)。脂质核区域界限清楚，内含有胆固醇结晶，脂质核的出现使动脉内膜增厚，形成肉眼可见的一个偏心病灶，因为动脉腔也有相应的扩张，此时动脉管腔不狭窄，病灶表面无血栓。在脂质池和内皮细胞表面之间，有荷脂或不荷脂的巨噬细胞、孤立的平滑肌细胞和少量胶原纤维，也有淋巴细胞和肥大细胞。在病灶最深部近中膜和脂质核边缘有较多的巨噬细胞、巨噬细胞源性泡沫细胞、淋巴细胞和新生的毛细血管，此部位是容易破裂的部位。
5．V型病灶
又称纤维粥样瘤(fibroatheroma)，V型病灶因有增多的平滑肌细胞和大量新生成的纤维结缔组织，使纤维帽明显增厚。在脂质核的周边有大量的毛细血管，常有淋巴细胞、单核／巨噬细胞和浆细胞，可有极少量的出血。紧邻V型病灶的中膜平滑肌细胞排列改变，数量减少。脂质核靠近中膜，在中膜和相邻的外膜有淋巴细胞、巨噬细胞和巨噬细胞源性泡沫细胞聚集。在外膜滋养血管周围有大量淋巴细胞聚集。
有纤维组织明显增生的V型病灶又命名为V a型病灶；如果病灶的脂质核或其他部位有明显钙化，则称为V b型；若V型病灶无脂质核或仅含少量脂质，称为V c型病灶。
此型病灶与Ⅳ病灶相比，管腔更狭窄，病灶可能进一步出现裂隙、血肿和(或)血栓形成而引发临床事件。
6．Ⅵ型病灶
在V型病灶的基础上有一个或多个并发病变即成为Ⅵ型病灶，所以又称有并发病变的
病灶，常见的合并病变是：斑块表面破裂、血肿(或出血)和血栓形成。有斑块表面破裂的病灶为Ⅵa型；有血肿(或出血)为Ⅵb型；有血栓形成的病灶为Ⅵc型病灶；三种表现均有的病灶为Ⅵabc型。Ⅵ型病灶是动脉粥样硬化症引起临床事件和死亡的主要原因。
按病灶危害性分型
过去认为随着动脉粥样硬化病灶增大，动脉管腔狭窄，引起组织器官供血不足。但近些年来发现随着病灶增大，动脉壁出现适应性重塑(adaptive remodeling)或代偿性扩大(com-pensatory enlargement)。一个体积较大的稳定性斑块可以多年不引起临床事件，但一个体积不大的不稳定斑块(因其易形成血栓)则可引起严重的临床事件。对意外死亡的冠心病人尸解发现，近期有破裂的斑块数目占8％，而对死于冠心病病人尸解发现平均每人有2～3个破裂的斑块。
1．不稳定斑块
不稳定斑块(unstable plaque，rupture-prone plaque)的形态学特点是：①细胞外脂质核体积大。②纤维帽薄而不均匀，胶原含量和平滑肌细胞数量减少，局部有慢性炎性细胞(巨噬细胞、T淋巴细胞和肥大细胞)浸润,巨噬细胞分泌基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP)破坏斑块稳定性，同时新生血管增多。③斑块内膜表面可有程度不同的糜烂、剥脱、裂缝和溃疡，最小的溃疡是在镜下看到内皮细胞层局部丧失，深的溃疡可以看到脂质核，以致有脂质释放出来，形成血栓和血肿。④严重时斑块在纤维帽最薄和泡沫细胞浸润最多的“肩部”破裂(图1—3，彩图7)。斑块破裂伴有斑块表面血栓形成是不稳定型心绞痛、心肌梗死和猝死的主要原因。
2．稳定斑块
稳定斑块(stable plaque)的形态学特点是：①细胞外脂质核体积相对小。②纤维帽厚而均匀，局部有较多的胶原成分和平滑肌细胞，而巨噬细胞较少(见彩图4)。
2009年2月21日星期六
代谢综合征诊断标准
中华医学会糖尿病分会建议适合中国人群的代谢综合征诊断标准
符合以下4个组成成分中的3个或全部者：
一、超重或肥胖体质指数≥25.0kg/m2；（体重/身高的平方）。
二、高血糖空腹血糖：≥110mg/dl（6.1mmol/l）及/或糖负荷后血糖≥140mg/dl（7.8mmol/l）；及/或已确诊为糖尿病并治疗者。
三、高血压收缩压/舒张压≥140/90mmhg，及/或已确诊为高血压并治疗者。
四、血脂紊乱空腹总胆固醇tg≥150mg/dl（1.70mmol/l）；及/或空腹血hdl－c：男性＜35mg/dl（0.9mmol/l），女性＜39mg/dl（1.0mmol/l）。
代谢综合征发病高危人群
一、≥40岁以上者。
二、有1项或2项代谢综合征组成成分但尚不符合诊断标准者。
三、有心血管病、非酒精性脂肪肝、痛风、多囊卵巢综合征及各种类型脂肪萎缩征者。
四、有肥胖、2型糖尿病、高血压、血脂异常、尤其是多项组合或有代谢综合征家族史者。
五、有心血管病家族史者
符合以下4个组成成分中的3个或全部者：
一、超重或肥胖体质指数≥25.0kg/m2；（体重/身高的平方）。
二、高血糖空腹血糖：≥110mg/dl（6.1mmol/l）及/或糖负荷后血糖≥140mg/dl（7.8mmol/l）；及/或已确诊为糖尿病并治疗者。
三、高血压收缩压/舒张压≥140/90mmhg，及/或已确诊为高血压并治疗者。
四、血脂紊乱空腹总胆固醇tg≥150mg/dl（1.70mmol/l）；及/或空腹血hdl－c：男性＜35mg/dl（0.9mmol/l），女性＜39mg/dl（1.0mmol/l）。
代谢综合征发病高危人群
一、≥40岁以上者。
二、有1项或2项代谢综合征组成成分但尚不符合诊断标准者。
三、有心血管病、非酒精性脂肪肝、痛风、多囊卵巢综合征及各种类型脂肪萎缩征者。
四、有肥胖、2型糖尿病、高血压、血脂异常、尤其是多项组合或有代谢综合征家族史者。
五、有心血管病家族史者
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